فرم نظرسنجی بانوان - فاطمه ذبیح پور

رضایت آگاهانه شرکت در پژوهش :

هموطن گرامی : اين تحقيق با هدف بررسی شیوع اختلاف میل جنسی زوجین در یکسال اول پس از زایمان و عوامل مرتبط با آن در مراجعین به پایگاه های پزشک خانواده شهر ساری در سال 1403 انجام شده و مشاركت شما در اين تحقيق جهت ارتقاي سلامت بسيار مغتنم خواهد بود. لازم به ذكر است شركت شما در تحقيق فوق و تكميل پرسشنامه توسط سركار عالي كاملاً اختياري بوده و شما در هر زمان كه اراده كنيد مختار به انصراف از مشاركت مي باشيد .همچنین به شما اطمینان داده می شود که اطلاعات شما کاملا محرمانه خواهد بود بنابراین نیازی به ذکر نام و نام خانوادگی و هرگونه اطلاعات نشان دهنده هویت شما نمی باشد. همكاري شما در اين امر به معني رضايت آگاهانه شما براي مشاركت در اين تحقيق تلقي مي گردد.

توجه : پاسخ به سوالاتی که علامت ستاره قرمز ندارند اختیاری می باشد.

کد نمونه یک عدد 3 رقمی است که با کد نمونه همسر شما یکسان می باشد . این کد در داخل پیامک ارسال شده به شما موجود می باشد.

فرم اطلاعات بیولوژیک روانی اجتماعی :

2. تحصیلات

3. شغل :

بیکار کارمند آزاد بازنشسته

4. رشته تحصیلی :

علوم پزشکی سایر

5. ارزیابی شما از میزان کفایت درآمد ماهانه

اصلا کفایت نمیکند تا حدودی کفایت میکند کاملا کفایت میکند

6. ارزیابی شما از طبقه اقتصادی - اجتماعی :

پایین متوسط بالا

7. محل سکونت :

شهر روستا

8. وضعیت مالکیت منزل مسکونی

مالک مستاجر زندگی با خانواده خود یا همسر

9. دارا بودن اتاق خصوصی با همسر

بله خیر

10. وضعیت بیمه درمانی

مشمول بیمه درمانی هستم مشمول بیمه درمانی نیستم

بررسی عوامل بیولوژیک :

11. بیماری جسمی شناخته شده :

12. سابقه سقط :

بله خیر

13. بارداری پر خطر :

14. روش پیشگیری بارداری فعلی :

15. وضعیت شیردهی به کودک :

شیر مادر شیر خشک شیر مادر + شیر خشک

16. مدت شیر دهی (ماه) :

17. روش زایمان فعلی :

طبیعی سزارین

18. محل زایمان فعلی :

بیمارستان مطب منزل سایر

19. میزان حمایتگری همسر :

رضایتمند متوسط کم خیلی کم

20. وجود سابقه اختلاف زناشویی :

21. تعداد ازدواج :

یک مرتبه دو مرتبه بیش ار دو مرتبه

22. همسر چندم شوهرتان هستید :

اول دوم سوم

23. میل جنسی قبل از بارداری :

زیاد کم نرمال

24. میل جنسی فعلی :

زیاد کم نرمال

25. رضایت جنسی قبل از بارداری :

مناسب نامناسب

لطفا در سوال اول ابتدا تعداد ماه ها و در سوال دوم روز ها را وارد کنید . برای مثال : 3 ماه و 10 روز

26. چند ماه از زایمان شما گذشته (ماه) :

26. چند ماه از زایمان شما گذشته (روز) :

لطفا در سوال اول ابتدا تعداد ماه ها و در سوال دوم روز ها را وارد کنید . برای مثال : 3 ماه و 10 روز

27. زمان اولین رابطه جنسی پس از زایمان (ماه) :

27. زمان اولین رابطه جنسی پس از زایمان (روز) :

28. آیا در شروع نزدیکی جنسی از ژل روان کننده واژن(لوبریکانت) استفاده می کنید؟

بله خیر

29. تعداد رابطه جنسی در ماه :

کمتر از 5 بار بیش از 5 بار به یاد نمیاورم

30. بیماری های زمینه ای موثر بر میل جنسی :

31. میزان فعالیت بدنی :

عدم فعالیت 2-5 بار در هفته بیشتر از 6 بار در هفته

دارو های مصرفی موثر بر میل جنسی :

32. دارو های ضد صرع :

32. ضدافسردگی ها :

32. خواب اور ها و ضد اضطراب ها و ارام بخش ها :

32: دارو های قلبی عروقی و دارو های موثر بر فشار خون :

32. دارو های مرتبط با سوزش سر دل و مشکلات دستگاه گوارش :

رانیتیدین سایمتیدین متوکلوپرامید هیچ کدام

32. دارو های مورد استفاده در اختلالات پروستات :

32. دارو های کاهش دهنده کلسترول و موثر بر چربی خون :

32. دارو های مجاری ادراری و ضد اسپاسم ها :

اکسی بوتینین ولترودین هیچ کدام

32. انتی هیستامین ها :

بررسی عوامل روانشناختی :

33. خواسته یا ناخواسته بودن بارداری از نظر زوجین :

بارداری برنامه ریزی شده بارداری برنامه ریزی نشده

پرسشنامه و شاخص تمایل جنسی ( آپت و هالبرت 1992)

1. حتی فکر کردن درباره رابطه جنسی با همسرم می تواند مرا تحریک کند.

2. سعی میکنم از موقعیت هایی که همسرم را به رابطه جنسی متمایل می کند، بپرهیزم.

3. درباره رابطه جنسی خیال پردازی میکنم.

4. از لحاظ جنسی به سختی تحریک می شوم.

5. در مقایسه با همسرم خواهان رابطه جنسی بیشتری هستم.

6. رویا پردازی درباره مسائل جنسی برایم مشکل است.

7. میل دارم با همسرم رابطه جنسی برقرار کنم.

8. تمایل بسار زیادی به رابطه جنسی دارم.

9. از خیال پردازی در طی رابطه جنسی با همسرم لذت می برم.

10. از لحاظ جنسی به آسانی تحریک می شوم.

11. تمایل من به رابطه جنسی باید قوی تر شود.

12. فکر کردن درباره رابطه جنسی برای من لذت بخش است.

13. خواهان برقراری رابطه جنسی هستم.

14. برایم آسان است هفته ها بدون داشتن رابطه جنسی با همسرم سپری کنم.

15. برای داشتن رابطه جنسی با همسرم از انگیزه کاقی برخوردارم.

16. احساس می کنم نسبت به اکثر مردم، خواهان رابطه جنسی کمتری هستم.

17. به راحتی میتوانم درباره ی مسائل جنسی در ذهن خود خیال پردازی کنم.

18. غریزه جنسی من قوی است.

19. از فکر رابطه جنسی با همسرم لذت می برم.

20. تمایل زیادی به برقراری رابطه جنسی با همسرم دارم.

21. احساس میکنم داشتن رابطه جنسی با همسرم جنبه مهمی از روابط ما نیست.

22. فکر میکنم توان من برای داشتن رابطه جنسی با همسرم بسیار پایین است.

23. از لحاظ جنسی به آسانی تحریک پذیر نیستم.

24. تمایل من به برقراری رابطه جنسی با همسرم اندک است.

25. سعی میکنم از داشتن رابطه جنسی با همسرم بپرهیزم.